| SNOWBOARD オフトレ&加圧体験会 |
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| 参加申込用紙 |
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| 6月20日（日） @ﾊﾟﾜｰｽﾞ広島店 裏駐車場 特設会場 |
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| ふりがな（必須） |
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| 名前 |
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| （ 男 ・ 女 ） |
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| 生年月日 |
西暦 年 月 日 |
年齢 |
歳 |
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| 住所 |
〒 − |
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| 携帯電話 |
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自宅電話 |
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| 緊急連絡先（氏名） |
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TEL |
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| ★みんなで仲良くするため ニックネームや 呼び名を教えてください★必須!! |
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| ★質問・気になる事・不明点・聞きたい事が有れば教えて下さい。★ |
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| 【誓約書】 |
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| 私は本ツアー参加にあたり、万一事故の場合も主催者及び関係者に責任や賠償を求 |
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| めない事・本ツアーのルールに従いマナーを守る事を誓約しツアーに参加します。 |
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| 西暦 年 月 日 氏名 印 |
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| 【親権者承諾書】（未成年者の方のみ記入） |
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| 上記の誓約書の内容を確認し（親権者） は、（参加者） の |
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| 本ツアーの参加を承諾します。 |
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| 西暦 年 月 日 親権者氏名 印 |
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| 本ｲﾍﾞﾝﾄは傷害保険の加入を推奨しております。 |
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○をつけてください |
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| 保険未加入の方は、当日のみの保険のに加入できます。（別途￥2０００） |
加入する ・ 加入しない |
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| 代金 |
○をつけてください |
合計 |
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| 保険代 ２，０００円 |
円 |
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| ※傷害保険申し込み締め切りは6月10日までです。 |
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| パワーズ記入欄 |
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| 受付日 |
月 日 |
担当者 |
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| 特記事項 |
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ﾚﾝﾀﾙ希望 |
SNOWBOARD |
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| ○をつけてください |
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