POWERS PRESENTS SKIM祭
参加申込用紙
8月22日（日）
ふりがな（必須）
名前
							（　男　・　女　）
生年月日		西暦　　　　年　　　月　　　　日				年齢	歳
住所		〒　　　　　−
携帯電話					自宅電話
緊急連絡先（氏名）					TEL
★SKIMBOARD経験の有無を教えて下さい!!★
★みんなで仲良くするため　ニックネームや　呼び名があれば教えてください★
★質問・要望・意気込みがありましたら何でも書いてください!!☆
【誓約書】
私は本ｲﾍﾞﾝﾄ参加にあたり、万一事故の場合も主催者及び関係者・施設に責任や賠償を求
めない事・本ｲﾍﾞﾝﾄのルールに従いマナーを守る事を誓約しｲﾍﾞﾝﾄに参加します。
西暦　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
【親権者承諾書】（未成年者の方のみ記入）
上記の誓約書の内容を確認し（親権者）　　　　　　　　　　　　　　　　は、（参加者）　　　　　　　　　　　の
本ｲﾍﾞﾝﾄの参加を承諾します。
西暦　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　親権者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
代金		○をつけてください				合計
		【参加費】　女の子\1,000円　男の子\1,500
		【MY SKIM BOARD】 　　　　有　　・　　無					円
本ｲﾍﾞﾝﾄの参加費には、団体の傷害保険料が含まれております。
パワーズ記入欄
受付日		月　　　　　　　　日				担当者
特記事項						入金確認	未　　　・　　　済